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雇主责任险承保猝死责任的一个理赔认定问题(上)


发表日期:2020/10/27  已经有233位读者读过此文


2015年,中国保险行业协会制定了雇主责任险行业示范条款。该条款发布后,因为与《工伤保险条例》的保障内容基本重合,逐渐成为行业主流条款。其中保险责任部分,除职业病条款外,均与《工伤保险条例》保持一致,对工伤和视同工伤情形进行了分项列明。 
   在实践中,《工伤保险条例》由于其原则性的表述,产生了很多歧义。司法和立法解释不足,使得工伤认定的结果常常充满争议,也导致相关行政诉讼不断。雇主责任险不可避免受其影响,对于一些理赔案件的定责也标准不一,各有说法,影响客户满意度和续保率。 
   其中,《工伤保险条例》第十五条第一款规定:在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。此条也属于雇主责任险的保障范围,也即通常我们说的“猝死”。实践中,从“工作时间”、“工作岗位”、“突发”、“疾病”、“48小时”、“抢救无效”到“死亡”,这条表述的每一处都充满争议。这些问题以后有时间再梳理,今天我们专门回答一个问题,“突发疾病”的“疾病”是否包含既往症,“疾病”的判断是否需要考察职工病史? 
   一、“突发疾病”条款发展的历史 
(一)《工伤保险条例》颁布前的“突发疾病”定义狭窄 
1965年,全国总工会劳动保险部《关于职工在工作时间工作地点突然发病死亡待遇如何处理问题的复函》([65] 险字第760 号)规定:“对于个别特殊情况,例如由于加班加点突击任务(包括开会)而突然发生急病死亡,或正在执行任务中,突然发病但没有条件离开工作岗位去进行治疗(如火车、轮船司机等,发病不能进行抢救治疗)而造成死亡,或者患病后经医师令其休息治疗,但本人为了工作坚持上班,而突然病变造成死亡,以及其他类似上述特殊情况,经职工群众讨论,党委同意,可以当作个别特殊问题,予以照顾,比照因工死亡待遇处理。” 
   1996 年,劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发[1996]266 号)第八条规定,职工“由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的”应当认定为工伤。 
(二)《工伤保险条例》颁布后的“突发疾病”放宽条件 
   2004年,首次颁布的《工伤保险条例》表述为:“在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。” 
《关于实施〈 工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函[2004]256号):“三、条例第十五条规定“职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤”。这里“突发疾病”包括各类疾病。” 
   二、“疾病”判别标准的两派观点 
(一)“疾病“必须是因工作原因或未知的 
2017年07月,《四川劳动保障》刊登一则《肺癌职工在岗位上突发疾病死亡,能否认定为视同工伤》。前期已诊断为肺癌的职工坚持工作,后来在工作时间工作岗位突然倒地,送医抢救后逝世。社保机构不予认定工伤。亲属询问其合理性,回复认为从该条款发展的历史来看,其发展来源于“工作原因”,后来简化表述是为了便于操作。另外,从公平正义角度,国家已有医保制度解决职工生病问题,如让因病死亡和因工作受伤再享受同等待遇,对因工受伤职工极不公平。 
也有观点认为,《关于实施〈 工伤保险条例〉若干问题的意见》的“各类疾病”只是说明发病的种类不受限,未回答疾病的潜伏期和发生时限,“突发疾病”本意就是指未预料到的、未诊断过的疾病。职工事前已经知晓的疾病,不属于“突发疾病”范畴。另外的观点认为,视同工伤其本身并不是工伤,是对工伤保险制度的适度外延,从这个角度讲,未有明确规定的地方,应当从严解释和狭义理解,“突发疾病”字面理解应该是未知的疾病。 
(二)从工伤保险立法目的角度,“疾病“应扩大解释 
有观点认为,《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》明确回答是“各类疾病”,那就应该包括先天性疾病、间歇性疾病、慢性疾病或其他已彰显症状的疾病,不然就不是“各类”。既然包括先天性疾病,那工伤认定就不应该考察既往病史。 
    上月,《中国人力资源社会保障》刊登一篇文章《职工突发疾病死亡视同工伤应满足三要素 》,作者来自衡水市冀州区人社局。文章认为“突发性表现为突然发作的、可能对人的生命构成严重威胁的各种疾病,常见的主要为心脑血管疾病和呼吸系统疾病。因为立法、司法中对突发性疾病没有明确的解释, 在实务操作中,从《工伤保险条例》更好地保障职工权益的立法目的出发,多将其广义理解为包括先天性疾病、间歇性疾病、慢性疾病或本人已知的疾病。”







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